Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros – Unifesp e Diretor da SPI
Silvia Figueiredo Costa – FMUSP e Diretora da SPI

O que é a varíola dos macacos?

A varíola dos macacos (monkeypox ou varíola símia) é uma zoonose viral (o vírus é transmitido aos seres humanos a partir de animais) causada por um vírus da família Poxviridae (vírus de DNA de fita dupla). O vírus foi descoberto em 1958 em macacos e em 1970 foi descrito o primeiro caso humano na República Democrática do Congo, África. O vírus é do mesmo gênero da varíola humana. Em 1980, a varíola humana foi considerada erradicada pela Organização Mundial da Saúde. Por esta razão, a varíola dos macacos tem chamado tanto a atenção, pelo medo do ressurgimento da varíola, mesmo por um vírus com características diferentes. A varíola dos macacos é uma doença endêmica em regiões de floresta da África Central e Ocidental. O surgimento de diversos casos na Europa e nos Estados Unidos da América tem sido um alerta para novos surtos comunitários entre humanos em diversas regiões do mundo. Apesar do nome, os macacos não são reservatórios do vírus, provavelmente o principal reservatório são roedores que habitam a África Central e Ocidental. Em 2003, nos Estados Unidos, ocorreu um surto de varíola do macaco quando roedores infectados, importados da África como animais de estimação, disseminaram o vírus para cães de estimação que, então, infectaram pessoas. Essa epidemia teve 35 casos confirmados, 13 prováveis e 22 suspeitos em 6 estados, mas não houve mortes. O primeiro caso confirmado da doença no Brasil foi reportado em São Paulo no dia 9 de junho de 2022, com a identificação do material genético do vírus por meio de metagenômica. 

Quais os sintomas da doença?

A doença tem um período de incubação de 5 a 21 dias. O paciente inicia com febre, calafrios, mal-estar, dor de cabeça, mialgias e aumento de gânglios (linfadenopatia), isto é, o pródromo é semelhante a outras doenças infecciosas. A seguir, lesões na pele semelhantes a catapora, porém com a diferença que as lesões da varíola dos macacos evoluem no mesmo estágio. Inicia com uma mancha vermelha que evolui para pápula, vesícula, pústula e crosta. Na maior parte dos casos, começa no rosto e se espalha pelo corpo. A taxa de letalidade é inferior a 10%.
Importante sempre investigar a epidemiologia, viagens para regiões endêmicas como para a África Ocidental ou Central ou para países, principalmente da Europa e dos EUA, que têm tido surtos da varíola dos macacos. Até o momento, não há descrição de casos autóctones no Brasil.
A OMS descreve quadros diferentes de sintomas para casos suspeitos, prováveis e confirmados.
Caso suspeito: qualquer pessoa, de qualquer idade, que apresente pústulas na pele de forma aguda e inexplicável e esteja em um país onde a varíola dos macacos não é endêmica. Se este quadro for acompanhado por dor de cabeça, início de febre acima de 38,5°C, aumento dos linfonodos, dores musculares e no corpo, dor nas costas e fraqueza profunda, é necessário fazer exame para confirmar ou descartar a doença.
Casos prováveis: incluem sintomas semelhantes aos dos casos suspeitos, como contato físico pele a pele ou com lesões na pele, contato sexual ou com materiais contaminados 21 dias antes do início dos sintomas. Soma-se a isso, histórico de viagens para um país endêmico ou ter tido contato próximo com possíveis infectados no mesmo período e/ou ter resultado positivo para um teste sorológico de orthopoxvirus na ausência de vacinação contra varíola ou outra exposição conhecida ao vírus.
Casos confirmados: ocorrem quando há confirmação laboratorial para o vírus da varíola dos macacos por meio do exame PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) em tempo real e/ou sequenciamento.

Casos suspeitos, prováveis e contatos de caso provável devem ser notificados imediatamente (até 24h) através do link:
https://cevesp.saude.sp.gov.br/notifica/monkeypox
E-mail: notifica@saude.sp.gov.br
Telefone: 08000-555466
A confirmação diagnóstica se dá por testes moleculares (PCR) ou sequenciamento que detectam sequências específicas do vírus em amostras do paciente. Há risco de contaminação do colhedor, por isso deve haver cuidado ao se obter essas amostras e as mesmas devem ser transportadas em recipiente lacrado e desinfectado na parte externa.
Em caso de dúvida sobre a coleta de material: Laboratório Central de Saúde Pública de São Paulo/Instituto Adolfo Lutz - (LACEN/IAL-SP). Endereço: Av. Dr. Arnaldo, nº355, Bairro Cerqueira Cesar, São Paulo/SP CEP: 01.246-902 Telefone: (11) 3068-3088/3041 Geral: (11) 3068-2802/2801/2977
E-mail:expedientedg@ial.sp.gov.br ou diretoria_geral@ial.sp.gov.br

Como ocorre o contágio?
O vírus entra no corpo humano através das vias respiratórias, por pequenas gotas eliminadas pela fala, tosse e espirro pela pessoa doente e podem ser inaladas pelo indivíduo susceptível, por contato com lesões ativas ou membranas mucosas. Pode ser transmitida por mordida ou arranhão de um animal doente ou mesmo no preparo de um animal selvagem para alimentação (caça). Entre pessoas, o indivíduo precisa estar próximo da pessoa doente, menos de 2 metros, para ser contaminada. A transmissão por aerossóis (gotículas no ambiente) não parece ser importante na transmissão. No surto atual, a transmissão sexual também tem sido identificada.

A vacina contra a varíola comum também protege contra a varíola dos macacos?
Sim, estudos em surtos previamente descritos, a vacinação para a varíola protege em 85% dos casos. Segundo a OMS pessoas com 50 anos ou menos podem estar mais suscetíveis já que as campanhas de vacinação contra a varíola foram interrompidas pelo mundo quando a doença foi erradicada em 1980.

Como podemos nos prevenir?
Medidas como higienização adequada das mãos antes e após o contato com um caso suspeito ou confirmado e uso de máscara, isolamento de contato e gotículas são muito mportantes. Evite o contato pele a pele sempre que possível e use luvas descartáveis se tiver qualquer contato direto com lesões. Use máscara ao manusear roupas ou roupas de cama caso a pessoa infectada não possa fazê-lo sozinha.

Todo o paciente suspeito deve ser isolado na suspeita da infecção. No cenário atual, onde tem sido identificado diversos casos no mundo, é muito importante o rastreamento de contatos e isolamento dos contatos próximos, como domiciliares, por 21 dias (tempo máximo do período de incubação). Cuidado com as roupas que podem ser veículos de transmissão. Estas devem ser colocadas em um saco plástico e levadas para lavagem sem bater. A vacinação contra a varíola nos contatos próximos também pode ser uma estratégia de controle. Pessoas que moram ou viajam para países onde a varíola dos macacos é endêmica, principalmente países da África Central e Ocidental, devem evitar o contato com animais doentes e não devem comer animais de caça ou manusear animais selvagens.
O tratamento antiviral tecovirimat (aprovado pela US Food and Drug Administration – EUA) para o tratamento da varíola e existem diversos medicamentos sendo avaliados como o brincidofovir.

Pacientes internados com suspeita ou confirmação de varíola dos macacos:
A OMS (2022) recomenda que as precauções de contato e gotículas sejam implementadas para qualquer paciente com suspeita ou confirmado com varíola dos macacos. Além das precauções de contato e gotículas, recomenda que máscara PFF2 (N95) seja utilizada;
- Os profissionais de saúde devem realizar a higienização das mãos de acordo com os 5 momentos preconizados pela OMS, incluindo antes e após colocar os equipamentos de proteção individual (EPI);
- Colocar o paciente em um quarto individual com pressão negativa e trocas de ar com banheiro (isolamento) ou, se não for possível, quarto bem ventilado;
- Se quartos individuais não estiverem disponíveis, considere coorte de casos confirmados, mantendo uma distância de pelo menos 1 m entre os leitos;
- O quarto/área de isolamento deve ter sinalização na entrada indicando precauções de contato/gotículas;
- Use EPI, incluindo: luvas, avental, máscara PFF2 (N95) e proteção para os olhos;
- Os profissionais de saúde devem ser treinados sobre os procedimentos para colocação e retirada segura de EPI, para evitar contaminação.                  

Cuidados gerais com o paciente:
- Cobrir as lesões expostas quando outras pessoas estiverem na sala e se o paciente puder tolerar;
- O paciente deve usar uma máscara cirúrgica bem ajustada à face, se não existir contraindicação, cobrindo nariz e boca, seguir a higiene respiratória e a etiqueta da tosse e cobrir as lesões expostas quando outras pessoas estiverem no quarto/área e quando o transporte for necessário;
- Evite movimentos desnecessários de pacientes confirmados. Se o paciente precisar ser movido ou transportado, garantir que as precauções baseadas na transmissão sejam mantidas, colocar uma máscara tipo cirúrgica no paciente bem ajustada e cobrir as lesões (desde que o paciente seja capaz de tolerar);
- A unidade/enfermaria/unidade receptora (por exemplo radiologia) deve estar ciente de que as precauções baseadas na transmissão são necessárias;
- As precauções devem ser mantidas até que as lesões estejam todas em crostas, as crostas tenham caído e uma nova camada de pele formou por baixo;
- Casos graves (incluindo imunossuprimidos) que podem apresentar eliminação viral prolongada por via respiratória pode exigir avaliação clínica para determinar quando as precauções baseadas na transmissão podem ser interrompidas;
- Os profissionais devem ser orientados quanto aos cuidados ao manusear roupas sujas (por exemplo, roupas de cama, toalhas, roupas pessoais) evitando principalmente o contato com o material da lesão. Acondicionar roupa suja em saco plástico e encaminhar para a unidade de processamento de roupas de serviços de saúde. A roupa suja nunca deve ser sacudida ou manuseada de forma que possa dispersar partículas infecciosas.
Não há necessidade de descarte de roupas utilizadas por pacientes suspeitos ou confirmados.

Profissionais da saúde expostos a um paciente com varíola dos macacos:
A OMS (2022) recomenda que os profissionais de saúde devem notificar a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, ao Serviço de Saúde Ocupacional e a Vigilância Epidemiológica Estadual sobre possíveis exposições para receber uma avaliação médica e acompanhamento. Os profissionais de saúde que tiveram uma exposição ocupacional, ou seja, que não usaram EPI apropriado no exame de um paciente com suspeita de varíola dos macacos, não precisam ser afastados do trabalho se forem assintomáticos, mas devem ser submetidos ao acompanhamento dos sintomas por 21 dias após a exposição com uso rigoroso de máscara; e ser instruído a não trabalhar com pacientes imunodeprimidos. Se a exposição a uma pessoa com varíola dos macacos for confirmada devem passar por uma avaliação médica e possíveis intervenções (vacinação ou profilaxia pós exposição).

Referências Consultadas
1. World Health Organization. Clinical management and infection prevention and control for monkeypox. Interim rapid response guidance 10 June 2022.
2. Huhn GD, Bauer AM, Yorita K, Graham MB, Sejvar J, Likos A, et al. Clinical characteristics of human monkeypox, and risk factors for severe disease. Clin Infect Dis. 2005;41(12):1742–51.
3. Yinka-Ogunleye A, Aruna O, Dalhat M, Ogoina D, McCollum A, Disu Y, et al. Outbreak of human monkeypox in Nigeria in 2017–18: a clinical and epidemiological report. Lancet Infect Dis. 2019;19(8):872–9.
4. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA N. 03/2022. Orientações para prevenção e controle da Monkeypox nos serviços de
saúde. Brasília, 31 de maio de 2022.